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労災申請用紙の様式第5号が必要だと言われました。どこでもらえますか?

この質問に対する回答

労災申請用紙の様式第5号が必要だと言われました。どこでもらえますか?

労災申請用紙の様式第5号とは「療養補償給付たる療養の給付請求書」のことをいいます。この用紙は、労働基準監督署で取得するか厚生労働省のホームページからダウンロードできます。

1、「療養補償給付たる療養の給付請求書」の入手方法

労働者が労働災害に遭って医療機関を受診するときには、「療養補償給付たる療養の給付請求書(様式第5号)」を提出する必要があります。この用紙については、労働基準監督署で取得するか厚生労働省のホームページからダウンロードできます。

療養補償給付たる療養の給付請求書(様式第5号)

なお、「様式第5号」は労働災害が業務災害のときに利用するもので、通勤災害のときには「様式第16号の3」を提出します。

2、記入すべき事項

「療養補償給付たる療養の給付請求書(様式第5号)」に記入すべき事項は以下のとおりです。

  • 労働保険番号
  • 労働者の住所、氏名、性別、生年月日などの個人情報
  • 負傷または発病年月日
  • 負傷または発病の時刻
  • 災害発生事実を確認した人の職名と氏名
  • 災害の原因と発生状況など

上記の他に、事業主の証明をしてもらう欄もあります。

3、提出先

必要事項を記入した上記の用紙は、病院の窓口に提出します。
受診の際は労災保険指定病院を受診すると手続きが簡単です。

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